Εισαγωγή.
Οι υπερτασικές διαταραχές της εγκυμοσύνης συνιστούν μία από τις κυρίαρχες αιτίες μητρικής και περιγεννητικής θνησιμότητας παγκοσμίως. Εκτιμάται ότι η προεκλαμψία επιπλέκει το 2-8% των κυήσεων σε ολόκληρο τον κόσμο. Ειδικότερα στη Λατινική Αμερική και στην Καραϊβική οι υπερτασικές διαταραχές είναι υπεύθυνες σχεδόν για το 26% των μητρικών θανάτων, ενώ στην Αφρική και στην Ασία αφορούν το 9% αυτών1.

Παράγοντες κινδύνου.
Μια ποικιλία παραγόντων κινδύνου έχει συσχετισθεί με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης προεκλαμψίας αν και είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν υγιείς άτοκες γυναίκες χωρίς προφανείς παράγοντες κινδύνου.
Στους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης προεκλαμψίας περιλαμβάνονται2:

  • Πρωτοτόκος
  • Πολύδυμες κυήσεις
  • Ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη κύηση
  • Χρόνια υπέρταση
  • Σ.Δ. προ της κύησης
  • Σ.Δ. κύησης
  • Θρομβοφιλία
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ)
  • Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ≥30
  • Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
  • Μητρική ηλικία ≥35 ετών
  • Νεφρική νόσος
  • Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
  • Υπνική άπνοια αποφρακτικού τύπου

Γενετικοί παράγοντες.
Ασαφής εξακολουθεί να παραμένει η γονιδιακή αιτιολογία3 της επιπλοκής αυτής. Κανένα γονίδιο δεν έχει ακόμα βρεθεί που να συσχετίζεται αποκλειστικά με τη νόσο. Έτσι, έχει περιγραφεί ότι η νόσος κληρονομείται με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο ή τον αυτοσωμικό επικρατούντα τύπο, αλλά και ότι οφείλεται σε πολλά γονίδια, καθώς και σε άλλους παράγοντες. Ακόμη, έχει περιγραφεί συσχέτιση της προεκλαμψίας με πολυμορφισμό γονιδίων που ελέγχουν την αρτηριακή πίεση, την πηκτικότητα, το μεταβολισμό ελεύθερων ριζών οξυγόνου (ρενίνη, αγγειοτενσινογόνο, ενδοθηλιακή συνθετάση του νιτρικού οξειδίου, λιπάση λιποπρωτεΐνης, παράγοντας V Leiden). Όμως οι θεωρίες αυτές δεν έχουν ακόμη γίνει αποδεκτές. Οι επίτοποι που ενοχοποιούνται είναι οι 2p13-2p15-9p13-10q22. Το γονίδιο STOX1 στον επίτοπο 10q22 περιέχει πέντε μεταλλάξεις. Το γονίδιο αυτό είναι ίδιο σε αδελφές που εμφανίζουν προεκλαμψία και επομένως κληρονομείται από τη μητέρα. Φαίνεται ότι το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη που συνδέεται με DNA και η οποία ελέγχει τον πολυπλοειδισμό της εξωλαχνιακής τροφοβλάστης. Ωστόσο, οι επίτοποι αυτοί αντιπροσωπεύουν ένα μικρό ποσοστό των εκλαμπτικών περιπτώσεων, ενώ άλλοι ερευνητές δε συσχετίζουν τους επιτόπους αυτούς με τη νόσο.

Ορισμοί.
Προεκλαμψία είναι μία διαταραχή της κύησης που συσχετίζεται με πρωτοεμφανιζόμενη υπέρταση με ή χωρίς συνοδό πρωτεϊνουρία, η οποία συμβαίνει συχνότερα μετά τις 20 εβδομάδες της κύησης και κυρίως κοντά στο πέρας αυτής4.
Στην περίπτωση εμφάνισης κλινικής εικόνας παρόμοιας της προεκλαμψίας πριν την 20η εβδομάδα της κύησης θα πρέπει να σκεφτούμε εναλλακτικές διαγνώσεις όπως θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο, μύλη κύηση, νεφρική νόσο ή αυτοάνοσο νόσημα5.
Στα διαγνωστικά κριτήρια της προεκλαμψίας περιλαμβάνονται:

  • Αρτηριακή υπέρταση
    Συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) ≥140mmHg ή/και διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) ≥90mmHg σε δύο μετρήσεις με μεσοδιάστημα μεγαλύτερο των 4 ωρών μετά την 20η εβδομάδα της κύησης σε γυναίκα με προηγουμένως φυσιολογική αρτηριακή πίεση (ΑΠ). Η σοβαρής μορφής προεκλαμψία αναφέρεται σε περιπτώσεις αρτηριακής πίεσης ≥160/110mmHg5.
  • και πρωτεϊνουρία
    Πρωτεϊνουρία ≥300mg σε 24ώρο δείγμα ούρων ή λόγος πρωτεΐνη/κρεατινίνη ≥30mg/mmol ή λόγος αλβουμίνη/κρεατινίνη ≥8mg/mmol ή stick ούρων θετικό (1+ ή περισσότερο) σε τυχαίο δείγμα ούρων6.
  • ή σε απουσία πρωτεϊνουρίας, υπέρταση με πρωτοεμφανιζόμενα ένα από τα ακόλουθα:
    • Θρομβοπενία: αριθμός αιμοπεταλίων <100Χ109/L.
    • Νεφρική ανεπάρκεια: κρεατινίνη >1,1mg/dL ή διπλασιασμός της αρχικής τιμής σε απουσία άλλης νεφρικής νόσου.
    • Διαταραχή ηπατικής λειτουργίας: διπλασιασμός των φυσιολογικών τιμών των ηπατικών τρανσαμινασών.
    • Πνευμονικό οίδημα.
    • Έντονη κεφαλαλγία μη ανταποκρινόμενη σε φαρμακευτική αγωγή ή συνοδές οπτικές διαταραχές.

Υπερτασική νόσος της κύησης ορίζεται ως η κατάσταση που εμφανίζεται με ΣΑΠ  ≥140mmHg ή/και ΔΑΠ ≥90mmHg σε δύο μετρήσεις με μεσοδιάστημα μεγαλύτερο των 4 ωρών μετά την 20η εβδομάδα της κύησης σε γυναίκα με προηγουμένως φυσιολογική αρτηριακή πίεση χωρίς συνοδό πρωτεϊνουρία ή έτερα σοβαρά συμπτώματα όπως στην περίπτωση της προεκλαμψίας. Σοβαρής μορφής υπερτασική νόσος της κύησης έχουμε στην περίπτωση όπου η αρτηριακή πίεση είναι ≥160/110mmHg7.
Άνω του 50% των περιπτώσεων υπερτασικής νόσου της κύησης και κυρίως αυτές που εμφανίζονται πριν την 32η εβδομάδα της εγκυμοσύνης θα αναπτύξουν τελικά πρωτεϊνουρία ή άλλη οργανική δυσλειτουργία και θα μεταπέσουν στην νοσολογική οντότητα της προεκλαμψίας, έτσι ώστε σε πολλές περιπτώσεις είναι δυσδιάκριτη η διαφοροποίηση μεταξύ αυτών των κλινικών οντοτήτων8.
Χρόνια υπέρταση χαρακτηρίζεται η κατάσταση που εμφανίζεται με ΣΑΠ ≥140mmHg ή/και ΔΑΠ ≥90mmHg πριν την 20ή εβδομάδα κύησης, ή εφόσον η γυναίκα λαμβάνει ήδη αντιυπερτασική αγωγή προ εγκυμοσύνης.
Σύνδρομο HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count Syndrome) είναι μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση που παρουσιάζεται με αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων και αποτελεί μία από τις σοβαρότερες μορφές προεκλαμψίας διότι συσχετίζεται με αυξημένη  μητρική νοσηρότητας και θνησιμότητα.
Στα διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνονται9:

  • Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) ≥600IU/L.
  • Ασπαρτική ή οξαλοξεική αμινοτρανσφεράση (AST/SGOT) και αλανική ή πυροσταφυλική αμινοτρανσφεράση (ALT/SGPT) αύξηση άνω του διπλάσιου των φυσιολογικών τιμών τους.
  • Αριθμός αιμοπεταλίων <100Χ109/L.

Αν και πρόκειται για κατάσταση κυρίως του 3ου τριμήνου, σε 30% των περιπτώσεων πρωτοεμφανίζεται στη λοχεία10. Επιπλέον σε 15% των ασθενών απουσιάζουν η υπέρταση ή η πρωτεϊνουρία10, ενώ τα προεξάρχοντα συμπτώματα στο 90% είναι άλγος δεξιού υποχονδρίου και γενικευμένη αδυναμία και σε ένα άλλο 50% ναυτία και έμετοι8.
Ως εκλαμψία τέλος χαρακτηρίζεται η κατάσταση προεκλαμψίας συνοδευόμενη από αιφνίδια έναρξη τονικοκλονικών σπασμών, εστιακών ή γενικευμένων σε απουσία άλλου γενεσιουργού αιτίου όπως επιληψία, εγκεφαλική ισχαιμία, ενδοκράνιο αιμορραγία ή χρήση φαρμάκων11.

Αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί.
Έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες για την αιτιοπαθογένεια12 της νόσου, οι οποίες αφορούν κυρίως την μητροπλακουντιακή μονάδα και διακρίνονται σε εμβρυοπλακουντιακό και μητρικό παράγοντα.

1. Εμβρυοπλακουντιακός παράγοντας

Προκειμένου να προχωρήσει φυσιολογικά μια κύηση, η πρώιμη βλαστοκύστη θα πρέπει να εμφυτευθεί στο ενδομήτριο κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να είναι δυνατή η επαρκής αιμάτωση των κοτυληδόνων του πλακούντα. Έτσι, θεωρείται ότι η διαταραχή διείσδυσης της τροφοβλάστης είναι ο βασικότερος παθογενετικός μηχανισμός της προεκλαμψίας ο οποίος οφείλεται στη δράση διαφόρων ενδογενών και εξωγενών παραγόντων που αλληλοεπιδρούν μεταξύ τους με αποτέλεσμα την εκδήλωση της νόσου. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται:

  • Ανωμαλίες Natural Killer κυττάρων της μήτρας.
  • Τοπική ανεπάρκεια αγγειογενετικών παραγόντων VEGF (αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγων) - PLGF (πλακουντιακός αυξητικός παράγων).
  • Ανεπαρκή παραγωγή ή δραστικότητα ΝΟ (μονοξείδιο του αζώτου).
  • Υπερπαραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου (έλλειψη L-Αργινίνης).
  • Παράγοντας επαγόμενος από την υποξία (HIF 1a - Hypoxia Inducible Factor).
  • Αύξηση δραστικότητας της οξειδάσης της ξανθίνης (ΧΟ).

2. Μητρικός παράγοντας

Οι ανωμαλίες του πλακούντα που περιγράφησαν προηγουμένως έχουν διάφορες συνέπειες στη μητέρα. Παρά το γεγονός ότι κατά την κύηση η αρτηριακή πίεση και οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις, φυσιολογικά, ελαττώνονται, στην προεκλαμψία παρατηρούνται αυξημένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις.

  • Αύξηση ενδοθηλίνης 1 (αγγειοσυσταλτική δράση), αύξηση θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2 - αγγειοσυσταλτική δράση), ελάττωση προστακυκλίνης (PGI2 - αγγειοδιασταλτική δράση).
  • Αύξηση του υποδοχέα sFlt1 (soluble Fms-like tyrosine kinase1, υποδοχέας VEGF των κυτταροτροφοβλαστών).
  • Αύξηση ανταπόκρισης στην αγγειοτενσίνη ΙΙ.
  • Ετεροδιμερισμός υποδοχέα ΑΤ1 (υποδοχέας αγγειοτενσίνης) και Β2 (υποδοχέας βραδυκινίνης).
  • Παρατεταμένη ενεργοποίηση της NADH/NADPH οξειδάσης του ενδοθηλίου των αγγείων και των λείων μυϊκών ινών.
  • Ενδοθηλιακές βλάβες μέσω οξειδωμένων LDLs (Low Density Lipoproteins).

Παθοφυσιολογικές μεταβολές.
Οι παθοφυσιολογικές μεταβολές13 που εμφανίζονται στην προεκλαμψία-εκλαμψία αφορούν όλα τα όργανα και τα συστήματα της επιτόκου και είναι το αποτέλεσμα της καθολικής και έντονης αγγειοσύσπασης που προκαλούν η ρενίνη, η αγγειοτενσίνη, η αλδοστερόνη και οι κατεχολαμίνες.
Στο καρδιαγγειακό σύστημα παρατηρείται αύξηση του έργου της αριστερής κοιλίας. Οι πνευμονικές αντιστάσεις μπορεί να είναι φυσιολογικές, αλλά σε βαρεία προεκλαμψία, όταν έχει αναπτυχθεί πνευμονικό οίδημα, η πίεση εξ ενσφηνώσεως είναι σημαντικά αυξημένη. Η προεκλαμπτική μητέρα είναι εξαιρετικά ευαίσθητη στα αγγειοσυσπαστικά φάρμακα, τα οποία πρέπει να αποφεύγονται ή να χορηγούνται με μεγάλη προσοχή. Παρά την κατακράτηση νατρίου και ύδατος (οίδημα), υπάρχει υποβολαιμία.
Οι αιματολογικές διαταραχές συνίστανται σε υποπρωτεϊναιμία και αιμοσυμπύκνωση. Η γλοιότητα του αίματος αυξάνεται επιδεινώνοντας την πλημμελή αιμάτωση των οργάνων και η επίτοκος εμφανίζει αναιμία παρά την αυξημένη τιμή της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη. Η κολλοειδωσμωτική πίεση ελαττώνεται. Η καμπύλη της αιμοσφαιρίνης μετατοπίζεται προς τα αριστερά με αποτέλεσμα την ελάττωση της ποσότητας του οξυγόνου που μεταφέρεται στο έμβρυο.
Οι διαταραχές της πήξεως συνίστανται σε ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων, ο οποίος κυμαίνεται μεταξύ 100.000 και 150.000/μL, αύξηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης και αύξηση του χρόνου προθρομβίνης. Τα παράγωγα αποδόμησης του ινωδογόνου είναι ελαφρά αυξημένα. Οι διαταραχές αυτές αποκαθίστανται μέσα σε πέντε ημέρες από τον τοκετό.
Οι νεφρικές διαταραχές, οι οποίες είναι αναστρέψιμες, συνίστανται σε ελάττωση της σπειραματικής διήθησης και της κάθαρσης (clearance) της κρεατινίνης, αύξηση του ουρικού οξέος, πρωτεϊνουρία και ελάττωση της αιματώσεως του νεφρού.
Σε βαρεία προεκλαμψία εμφανίζονται ηπατικές διαταραχές με ηπατικό άλγος, ισχαιμικές αλλοιώσεις του ήπατος και υποκάψιο αιμάτωμα και οι ηπατικές δοκιμασίες είναι επηρεασμένες.
Παρατηρείται επίταση της διεγερσιμότητας του κεντρικού νευρικού συστήματος και αύξηση της ενδοκρανιακής πιέσεως η οποία επιδεινώνεται από την υπερκαπνία, τη μεταβολική οξέωση και την υποξία. Το μεγαλύτερο ποσοστό των θανάτων από προεκλαμψία οφείλεται σε εγκεφαλικό οίδημα και εγκεφαλική αιμορραγία.
Το οίδημα του λάρυγγα εμποδίζει την αναπνοή και δυσχεραίνει τη διασωλήνωση. Η έντονη αγγειοσύσπαση ελαττώνει τη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία και δημιουργεί έμφρακτα, αποτιτανώσεις και πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, με αποτέλεσμα την πρόκληση υποξίας στο έμβρυο, τη γέννηση πρόωρου νεογνού ή τον εμβρυϊκό θάνατο.

Μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου (screeningtest) για την αναγνώριση γυναικών που βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν υπερτασικές διαταραχές της κύησης.
Πολλές μελέτες έχουν αξιολογήσει το ρόλο βιοχημικών και βιοφυσικών δεικτών στην εκτίμηση της πρόβλεψης ανάπτυξης προεκλαμψίας στο 1ο και 2ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης14. Κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου έχει αναφερθεί ο συνδυασμός χαμηλών συγκεντρώσεων στο μητρικό αίμα του πλακουντιακού αυξητικού παράγοντα (PIGF) και υψηλού δείκτη παλμικότητας (PI) των μητριαίων αρτηριών στην εξέταση Doppler, που έχει ως συνέπεια την αναγνώριση του 93,1% των γυναικών που θα αναπτύξουν προεκλαμψία και θα απαιτηθεί τερματισμός της εγκυμοσύνης πριν τις 34 εβδομάδες15. Το κυριότερο πρόβλημα αυτής της μεθόδου είναι η χαμηλή θετική προγνωστική αξία, μόλις 21,1%, που σημαίνει ότι το 79% των θετικών γυναικών δεν θα αναπτύξουν τελικά υπερτασικές διαταραχές στη διάρκεια της κύησης15. Κατά συνέπεια απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για την ανάπτυξη μεθόδων προσυμπτωματικού ελέγχου με μεγαλύτερη ακρίβεια πρόβλεψης.

Προστατευτικοί παράγοντες για την αποφυγή ανάπτυξης υπερτασικών διαταραχών στη διάρκεια της κύησης.
Γενικές οδηγίες για διατήρηση σωματικού βάρους, άσκηση, υγιεινή διατροφή, ελάττωση της ποσότητας λήψης άλατος ιδιαίτερα σε γυναίκες με χρόνια υπέρταση αποτελούν την πρώτη προστατευτική προσέγγιση.
Λόγω της υπόθεσης ότι μια ανισορροπία στο μεταβολισμό της προστακυκλίνης και της θρομβοξάνης Α2 εμπλέκεται στην παθογένεση της προεκλαμψίας μελετήθηκε η χρήση χαμηλής δοσολογίας ασπιρίνης ως προστατευτικός παράγοντας λόγω της δράσης της ως αναστολέας της θρομβοξάνης Α216. Σε μια πρόσφατη μετά-ανάλυση  δεδομένων από 45 τυχαιοποιημένες μελέτες, σημειώνεται μια μέτρια μείωση στην εμφάνιση προεκλαμψίας όταν η χορήγηση ασπιρίνης ξεκινούσε μετά τις 16 εβδομάδες της κύησης (σχετικός κίνδυνος [RR], 0,81; 95% CI, 0,66-0,99) αλλά μια πιο σημαντική μείωση παρατηρήθηκε σε περιπτώσεις σοβαρής προεκλαμψίας (RR, 0,47, 95% CI, 0,26-0,83) και περιορισμού ανάπτυξης του εμβρύου (RR, 0,56, 95% CI, 0,44-0,70) όταν η έναρξη χρήσης της ασπιρίνης ήταν πριν τις 16 εβδομάδες17.
Έτσι συστήνεται η έναρξη χορήγησης ασπιρίνης 75-150mg μεταξύ της 12ης και της 28ης εβδομάδας (ιδανικά πριν τις 16 εβδομάδες) και συνέχιση μέχρι την 36η εβδομάδα (ή κατά άλλους συγγραφείς 5-10 μέρες πριν την Π.Η.Τ.), σε γυναίκες υψηλού κινδύνου (παρουσία ενός και μόνο παράγοντα κινδύνου) καθώς και  σε γυναίκες μέσου κινδύνου (τουλάχιστον δύο παράγοντες κινδύνου) για την εμφάνιση προεκλαμψίας18.

Παράγοντες κινδύνου για γυναίκες υψηλού κινδύνου:

  • Ιστορικό υπερτασικής νόσου σε προηγούμενη κύηση.
  • Χρόνια νεφρική νόσος.
  • Αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο).
  • Σ.Δ. τύπου 1 ή 2.
  • Χρόνια υπέρταση.
  • Πολύδυμος κύηση.

Παράγοντες κινδύνου για γυναίκες μέσου κινδύνου:

  • Πρωτοτόκος.
  • Ηλικία άνω των 35 ετών.
  • Ατομικό ιστορικό (γέννηση λιποβαρούς εμβρύου, διάστημα από την προηγούμενη κύηση άνω των 10 ετών, δυσμενής έκβαση σε προηγούμενη κύηση).
  • Παχυσαρκία (Δ.Μ.Σ. ≥30Kg/m2).
  • Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας (μητέρα ή αδελφή).
  • Κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά (μαύρη φυλή, χαμηλό εισόδημα).
  • Εξωσωματική γονιμοποίηση.

Επιπλέον μια μετά-ανάλυση 13 μελετών (15.730 γυναίκες) ανέφεραν σημαντική μείωση της εμφάνισης προεκλαμψίας με χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου, ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών με χαμηλή αρχική πρόσληψη19.
Τέλος από διάφορες μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία 30 χρόνια δεν έχουν βρεθεί αναμφίβολα αποτελεσματικοί στην εξάλειψη του κινδύνου προεκλαμψίας και επομένως δεν συστήνονται ως προστατευτικοί παράγοντες:

  • Φαρμακευτικές ουσίες όπως νιτρικό οξείδιο, προγεστερόνη, διουρητικά, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
  • Διατροφικά υποκατάστατα όπως μαγνήσιο, αντιοξειδωτικά (Βιταμίνη C και E), ιχθυέλαιο ή έλαιο φυκιών, σκόρδο, βιταμίνη D20 και φυλλικό οξύ21.

Παρακολούθηση γυναικών με υπερτασικές διαταραχές της κύησης22.

Μητρική αξιολόγηση με:

  • Μέτρηση ΑΠ 1 με 2 φορές την εβδομάδα ή και περισσότερο αν απαιτείται.
  • Έλεγχος πρωτεϊνουρίας με  stick ούρων 1 με 2 φορές την εβδομάδα.
  • Γενική αίματος, έλεγχος ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας εβδομαδιαίως σε μέτρια ελεγχόμενη υπέρταση ή ανά 2-4 εβδομάδες σε καλά ελεγχόμενη υπέρταση.

Εμβρυική αξιολόγηση με υπερηχογραφικό έλεγχο για εκτίμηση του βάρους του εμβρύου, της ποσότητας του αμνιακού υγρού και Doppler ομφαλικών αγγείων καθώς και καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ).

  1. Σε χρόνια υπέρταση
    • Υπερηχογράφημα για έλεγχο εμβρυικής ανάπτυξης, ποσότητα αμνιακού υγρού και Doppler ομφαλικών αγγείων στις 28, 32 και 36 εβδομάδες.
    • ΚΤΓ επί κλινικών ενδείξεων.
  2. Σε υπέρταση της κύησης
    • Υπερηχογράφημα για έλεγχο εμβρυικής ανάπτυξης, ποσότητας αμνιακού υγρού και Doppler ομφαλικών αγγείων στη διάγνωση και κατόπιν κάθε 2-4 εβδομάδες επί κλινικών ενδείξεων.
    • ΚΤΓ επί κλινικών ενδείξεων.
  3. Σε προεκλαμψία ή σοβαρού βαθμού υπέρταση
    • Υπερηχογράφημα για έλεγχο εμβρυικής ανάπτυξης, ποσότητας αμνιακού υγρού και Doppler ομφαλικών αγγείων στη διάγνωση και κατόπιν κάθε 2 εβδομάδες.
    • ΚΤΓ στη διάγνωση και επανάληψη αν συμβούν ένα από τα ακόλουθα:
      • Η έγκυος αναφέρει ελάττωση των εμβρυικών κινήσεων.
      • Κολπική αιμόρροια.
      • Κοιλιακό άλγος.
      • Επιδείνωση της μητρικής κατάστασης.
  4. Σε ιστορικό σοβαρής προεκλαμψίας, προεκλαμψίας που οδήγησε σε τοκετό πριν τις 34 εβδομάδες, προεκλαμψίας με γέννηση νεογνού με βάρος γέννησης μικρότερο από τη 10η Ε.Θ., ενδομήτριο θάνατο και αποκόλληση πλακούντα
    • Υπερηχογράφημα για έλεγχο εμβρυικής ανάπτυξης, ποσότητας αμνιακού υγρού και Doppler ομφαλικών αγγείων στις 28-30 εβδομάδες (ή τουλάχιστον 2 εβδομάδες νωρίτερα συγκριτικά με την ηλικία εκδήλωσης σε προηγούμενη κύηση) και επανάληψη κάθε 4 εβδομάδες.

Εισαγωγή στο νοσοκομείο συνιστάται στις περιπτώσεις με παρουσία ενός από τους εξής παράγοντες κινδύνου:

  • Εμμένουσα ΑΠ ≥160/110mmHg.
  • Αύξηση κρεατινίνης ≥1,1mg/dL.
  • Αύξηση SGPT ≥70IU/Lt.
  • Πτώση αιμοπεταλίων <150.000/μL.
  • Συμπτώματα και σημεία εκλαμψίας.
  • Συμπτώματα και σημεία πνευμονικού οιδήματος.
  • Άλλα σημεία σοβαρής προεκλαμψίας.
  • Υποψία εμβρυικής δυσπραγίας.

Χρόνος τοκετού.
Η απόφαση για τερματισμό ή όχι της κύησης θα εξαρτηθεί από την ηλικία κύησης και τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας και τουλάχιστον όχι αργότερα από τις 37 εβδομάδες.
Έτσι σε γυναίκες με σοβαρής μορφής προεκλαμψία και ηλικία κύησης ≥ των 34 εβδομάδων συνιστάται η περάτωση της κύησης μετά από σταθεροποίηση της μητέρας χωρίς μάλιστα να είναι απαραίτητη η αναμονή για τη χορήγηση κορτικοστεροειδών.
Στις περιπτώσεις εκείνες που η ηλικία κύησης είναι < των 34 εβδομάδων με σταθερή μητρική και εμβρυική κατάσταση η απόφαση για αναμονή θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη μιας και έχει βρεθεί στις περισσότερες μελέτες ότι βελτιώνει σημαντικά το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Επιπλέον συνιστάται η χορήγηση κορτικοστεροειδών για την πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου. Εν τούτοις η καθυστέρηση του τοκετού για τη μέγιστη δράση αυτών όταν απαιτείται άμεση περάτωση του τοκετού δεν συστήνεται.

Κριτήρια για την άμεση περάτωση του τοκετού ανεξαρτήτως ηλικίας κύησης αποτελούν23:

Μητρικά αίτια:

  • Μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση (ΑΠ ≥160/100mmHg μη ανταποκρινόμενη στη φαρμακευτική αγωγή).
  • Επίμονη κεφαλαλγία ανθεκτική στη θεραπεία.
  • Επιγαστραλγία ή άλγος δεξιού υποχονδρίου μη ανταποκρινόμενο σε αναλγητικά.
  • Οπτικές διαταραχές, κινητικό έλλειμα ή αλλαγές στη διανοητική κατάσταση.
  • Εγκεφαλικό επεισόδιο.
  • Έμφραγμα μυοκαρδίου.
  • Σύνδρομο HELLP.
  • Νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη >1,1mg/dL ή διπλασιασμός της αρχικής τιμής).
  • Προοδευτική επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας, αιμόλυση ή πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων.
  • Πνευμονικό οίδημα.
  • Προεκλαμψία.
  • Υποψία αποκόλλησης πλακούντα ή κολπική αιμόρροια σε απουσία προδρομικού πλακούντα.

Εμβρυικά αίτια:

  • Μη ενεργητικό ΚΤΓ.
  • Εμβρυικός θάνατος.
  • Έμβρυο χωρίς την προσδοκία επιβίωσης τη στιγμή της διάγνωσης (π.χ. θανατηφόρος ανωμαλία, έντονη προωρότητα).
  • Επίμονη αναστροφή τελοδιαστολικού κύματος στο Doppler της ομφαλικής αρτηρίας.

Προφύλαξη και αντιμετώπιση σπασμών.
Η συχνότητα εμφάνισης σπασμών στη σοβαρής μορφής προεκλαμψία είναι τετραπλάσια (4 στις 200) συγκριτικά με την απλή μορφή (1 στις 200). Έχει υπολογιστεί ότι θα πρέπει να αντιμετωπισθούν 129 γυναίκες για να προληφθεί 1 περίπτωση εκλαμψίας σε ασυμπτωματικές περιπτώσεις και αντίστοιχα 36 γυναίκες σε περιπτώσεις με έντονη συμπτωματολογία.
Το θειικό μαγνήσιο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την πρόληψη και αντιμετώπιση της εκλαμψίας τόσο προ του τοκετού όσο και στη φάση της λοχείας.

Ενδείξεις χορήγησης αποτελούν:

  • Γυναίκες με εκλαμπτικούς σπασμούς ή ιστορικό σπασμών.
  • Έντονος πονοκέφαλος.
  • Οπτικά σκοτώματα.
  • Ναυτία ή έμετοι.
  • Επιγαστραλγία.
  • Ολιγουρία και σοβαρή υπέρταση.
  • Προοδευτική επιδείνωση αιματολογικών εξετάσεων (όπως άνοδος κρεατινίνης ή ηπατικών τρανσαμινασών ή πτώση αιμοπεταλίων).

Οι βενζοδιαζεπίνες και η φαινυτοΐνη δικαιολογούνται μόνο στην περίπτωση επιληπτικών κρίσεων ή σε περιπτώσεις αντένδειξης του θειικού μαγνησίου24.
Αντενδείξεις χορήγησης αποτελούν:

  • Μυασθένεια Gravis.
  • Υπασβεστιαιμία.
  • Νεφρική ανεπάρκεια.
  • Ισχαιμία μυοκαρδίου.
  • Κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
  • Μυοκαρδίτις.

Το θειικό μαγνήσιο χορηγείται ως εξής25: Δόση εφόδου 4-6gr ενδοφλεβίως (ΕΦ) σε διάστημα 15-30 λεπτά, ακολουθούμενο με έγχυση 1-2gr/ώρα για 24 ώρες, ακόμα και αν έχει προηγηθεί καισαρική τομή ή φυσιολογικός τοκετός. Σε περίπτωση επανάληψης σπασμών μπορεί να χορηγηθούν επιπλέον 2-4gr ΕΦ σε διάστημα 5-15 λεπτά (η χορήγηση θειικού μαγνησίου για διάστημα μεγαλύτερο των 5-7 ημερών έχει συσχετισθεί με σκελετικές αρνητικές επιπτώσεις, υπασβεστιαιμία και υπομαγνησιαιμία στα νεογέννητα). Στις περιπτώσεις που υπάρχει δυσκολία στην ανεύρεση φλέβας τότε ενδείκνυται η ενδομυϊκή (ΕΜ) χορήγηση σε αρχική δόση 10gr (5gr σε κάθε γλουτό) ακολουθούμενη από 5gr κάθε 4 ώρες. Το φάρμακο μπορεί να αναμιχθεί με 1mL ξυλοκαΐνης 2% διότι η ΕΜ χορήγηση είναι ιδιαιτέρως επώδυνη.

Οι σοβαρές παρενέργειες από τη χορήγηση του θειικού μαγνησίου (αναπνευστική καταστολή και καρδιακή ανακοπή) σχετίζονται άμεσα με τα επίπεδα συγκέντρωσης του θειικού μαγνησίου (έλεγχος ανά 4ωρο) και το ρυθμό διούρησης (πρέπει >100mL/ώρα) και κλινικά εκτιμώνται με τον έλεγχο των τενόντιων αντανακλαστικών και του αριθμού των αναπνοών (πρέπει >12/λεπτό).
Αναλυτικότερα οι παρενέργειες είναι:

  • Υπόταση.
  • Ερυθρότητα προσώπου και στο σημείο της ένεσης.
  • Θωρακικό άλγος.
  • Οπτικές διαταραχές.
  • Ρινική συμφόρηση.
  • Κατακράτηση ούρων.
  • Ιστική νέκρωση στο σημείο της ένεσης.
  • Αναπνευστική καταστολή.
  • Καρδιακή ανακοπή.

Συγκέντρωση θειικού μαγνησίου26
mmol/L mEq/L mg/Dl αποτέλεσμα
2-3,5 4-7 5-9 θεραπευτικά επίπεδα
>3,5 >7 >9 απώλεια επιγονατιδικών α.
>5 >10 >12 αναπνευστική παράλυση
>12,5 >25 >30 καρδιακή ανακοπή

Σε περιπτώσεις ασθενών με κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής μπορεί να απαιτηθεί διασωλήνωση και επείγουσα διόρθωση με χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου διαλύματος 10%, 10mL ΕΦ σε 3 λεπτά με ταυτόχρονη χορήγηση φουροσεμίδης για την επιτάχυνση της απέκκρισης μέσω του ουροποιητικού.

Αντιυπερτασική αγωγή.
Η χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής, συνιστάται στις περιπτώσεις ήπιας υπέρτασης, με αρτηριακή πίεση ≥140/90 mmHg έχοντας ως στόχο τα 135/85 mmHg.
Φάρμακα τα οποία αντενδείκνυνται στη διάρκεια της κύησης λόγω του αυξημένου κινδύνου συγγενών ανωμαλιών είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE), ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (ARBs) και διουρητικά τύπου θεαζίδης, οπότε γυναίκες με χρόνια υπέρταση που ακολουθούν ήδη αγωγή με τα προαναφερθέντα σκευάσματα θα πρέπει να συμβουλεύονται για χρήση εναλλακτικών θεραπειών.
Τα κυριότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα κατά τη διάρκεια της κύησης σε περιπτώσεις ήπιας υπέρτασης είναι27:

Τρόπος δράσης Όνομα Δοσολογία Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες
Κεντρικοί α-αγωνιστές Μεθυλντόπα (Aldomet) 250mg x 2 p.o., μέγιστη δόση 3gr/ημέρα Υπνηλία, αδυναμία, κεφαλαλγία
α, β-αποκλειστές Λαβηταλόλη (Trandate) 100mg x 2 ή 3 p.o.,
μέγιστη δόση 1,2gr/ημέρα		 Ζάλη, υπνηλία, ναυτία, έμετοι, εφίδρωση
Ανταγωνιστές ασβεστίου Νιφεδιπίνη (Adalat CR) 30mg x 1 p.o., μέγιστη δόση 120mg/ημέρα Κεφαλαλγία, ερυθρότητα προσώπου,
δυσκοιλιότητα

Σε περιπτώσεις σοβαρής υπέρτασης (≥160/110mmHg) στόχος της αντιυπερτασικής αγωγής είναι η πρόληψη βαρύτατων επιπλοκών όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμία του μυοκαρδίου, νεφρική βλάβη ή ανεπάρκεια και ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο οπότε συνίσταται η άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής άπαξ και τεθεί η διάγνωση.
Τα κυριότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα κατά τη διάρκεια της κύησης σε περιπτώσεις σοβαρής υπέρτασης είναι:

Όνομα Δοσολογία Σχόλια Έναρξη δράσης
Λαβηταλόλη 10-20mg ΕΦ, έπειτα 20-80mg/10-30 λεπτά, μέγιστη δόση 300mg ή συνεχή έγχυση 1-2mg/λεπτό ΕΦ ή 200mg x 2 p.o. (ως 800mg x 2) Αποφύγετε σε γυναίκες με άσθμα,
προϋπάρχουσα μυοκαρδιακή νόσο,
μη αντιρροπούμενη καρδιακή λειτουργία,
καρδιακό αποκλεισμό και βραδυκαρδία.		 1-2 λεπτά
Υδραλαζίνη 5mg ΕΜ ή ΕΦ, έπειτα 5-10mg/20-40 λεπτά, μέγιστη δόση 20mg ή συνεχή έγχυση 0,5-10mg/ώρα Υψηλότερη ή συχνότερη δοσολογία
σχετίζεται με  μητρική
υπόταση, πονοκεφάλους και
διαταραχές εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού.		 10-20 λεπτά
Νιφεδιπίνη (άμεση απελευθέρωση) 10-20mg p.o., επανάληψη σε 20 λεπτά αν απαιτείται, έπειτα 10-20mg p.o./2-6 ώρες, μέγιστη δόση 180mg Μπορεί να παρατηρηθεί αντανακλαστική ταχυκαρδία και κεφαλαλγία. 5-10 λεπτά

Τρόπος τοκετού.
Ο τρόπος τοκετού σε γυναίκες με υπέρταση κύησης ή προεκλαμψία (με ή χωρίς σοβαρά χαρακτηριστικά) θα πρέπει να καθορίζεται με βάση μαιευτικές ενδείξεις και μόνο. Ο κολπικός τοκετός συχνά είναι εφικτός και προτιμάται σε περιπτώσεις υπέρτασης κύησης ή απλής προεκλαμψίας, αλλά  σε καταστάσεις με προεκλαμψία με σοβαρά χαρακτηριστικά και σε συνδυασμό επιπλέον με μικρή της ηλικίας κύησης κατά τη στιγμή της διάγνωσης καθιστά τη δυνατότητα αυτή λιγότερο πιθανή.
Γενικά η πιθανότητα τοκετού με καισαρική τομή σε κύηση μικρότερη των 28 εβδομάδων φτάνει το 97%, ενώ και στις 28-32 εβδομάδες το ποσοστό παραμένει υψηλό αγγίζοντας το 65%28.
Καταλήγοντας η απόφαση για τη διενέργεια καισαρικής τομής ή όχι θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη, στηριζόμενη στην αναμενόμενη πιθανότητα κολπικού τοκετού με βάση τη φύση και την εξέλιξη της κατάστασης της ασθενούς.

Είδος αναισθησίας.
Με τη βελτίωση των τεχνικών κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, η περιφερική αναισθησία (ραχιαία ή επισκληρίδιος) έχει γίνει η προτιμώμενη τεχνική για γυναίκες με προεκλαμψία σοβαρής μορφής και εκλαμψία τόσο για τον κολπικό τοκετό όσο και την καισαρική τομή.
Η γενική αναισθησία ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο συγκριτικά με την περιφερική λόγω του κινδύνου αναρρόφησης, αποτυχημένης διασωλήνωσης λόγω  φαρυγγολαρυγγικού οιδήματος και εγκεφαλικού επεισοδίου δευτεροπαθώς λόγω αυξημένων συστηματικών και ενδοκρανιακών πιέσεων κατά τη διασωλήνωση και αποσωλήνωση της ασθενούς29.
Ωστόσο η περιφερική αναισθησία αντενδείκνυται σε περιπτώσεις διαταραχής του μηχανισμού πήξης λόγω της πιθανότητας αιμορραγικών επιπλοκών. Η θρομβοπενία επίσης αυξάνει τον κίνδυνο επισκληριδίου αιματώματος. Μία πρόσφατη αναδρομική μελέτη που συμπεριέλαβε 84.471 γυναίκες από 19 νοσηλευτικά ιδρύματα σε συνδυασμό με μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος επισκληριδίου αιματώματος σε ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων ≥70 x 109/L είναι εξαιρετικά χαμηλός (κάτω από 0,2%)30.
Με βάση τα προαναφερθέντα η επισκληρίδιος ή η ραχιαία αναισθησία θεωρείται αποδεκτή μέθοδος σε ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων ≥70 x 109/L με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει άλλη επίκτητη ή συγγενής διαταραχή του μηχανισμού πήξης, η λειτουργία των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογική και η ασθενής δεν λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική θεραπεία.

Έλεγχος και θεραπεία στη λοχεία.
Η επιλόχεια υπέρταση και προεκλαμψία της λοχείας μπορεί να είναι είτε επίμονη ή επιδεινούμενη υπέρταση σε γυναίκες με προηγούμενες υπερτασικές διαταραχές της εγκυμοσύνης ή μια πρωτοεμφανιζόμενη κατάσταση. Κατά τη διάρκεια της λοχείας συνιστάται:

  • Μέτρηση αριθμού αιμοπεταλίων, τρανσαμινασών και κρεατινίνης 48-72 ώρες μετά τον τοκετό.
  • Μέτρηση αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) 4 φορές ημερησίως για τις 3 πρώτες μέρες και μία φορά τουλάχιστον για τις μέρες 3-5.

Η αντιυπερτασική αγωγή δεν αποτελεί αντένδειξη θηλασμού. Τα περισσότερα αντιυπερτασικά περνούν στο μητρικό γάλα αλλά σε πολύ μικρές ποσότητες. Ωστόσο απαιτείται παρακολούθηση του νεογνού για υπνηλία, λήθαργο, ωχρότητα, κρύα άκρα ή πτωχή σίτιση.
Η ΑΠ θα πρέπει να διατηρείται μικρότερη από 140/90mmHg και εφόσον η τιμή της πέσει κάτω από 130/80mm/Hg μπορεί να οδηγηθούμε σε ελάττωση ή/και διακοπή των αντιυπερτασικών. Γυναίκες με υπέρταση της κύησης που δεν λάμβαναν αντιυπερτασική αγωγή, συστήνεται η έναρξη αγωγής αν η ΑΠ ≥150/100 mmHg.
Αν η γυναίκα ελάμβανε μεθυλντόπα κατά τη διάρκεια της κύησης θα πρέπει να γίνει παύση δύο μέρες μετά τον τοκετό και αντικατάσταση του με άλλο σκεύασμα, ενώ αν ο έλεγχος της ΑΠ δεν επιτυγχάνεται με ένα σκεύασμα όπως νιφεδιπίνη ή αμλοδιπίνη μπορεί να προστεθεί εναλαπρίλη (Renitec) ή/και ατενολόλη (Tenormin) ή λαβηταλόλη. Σε περίπτωση δε χορήγησης εναλαπρίλης (Renitec) συνιστάται παρακολούθηση της μητρικής νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων ασβεστίου. Τέλος συστήνεται η αποφυγή χρήσης διουρητικών ή ARBs (ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ).

Take home messages (περίληψη συστάσεων).

  • Συστάσεις βασισμένες σε ξεκάθαρες επιστημονικές αποδείξεις (επίπεδο τεκμηρίωσης Ι)
    • Συστήνεται η έναρξη χορήγησης ασπιρίνης χαμηλής δόσης 81mg μεταξύ της 12ης και της 28ης εβδομάδας, ιδανικά πριν τις 16 εβδομάδες και μέχρι το τέλος της κύησης  σε γυναίκες υψηλού κινδύνου (παρουσία ενός και μόνο παράγοντα κινδύνου) καθώς και  σε γυναίκες μέσου κινδύνου (τουλάχιστον δύο παράγοντες κινδύνου) για την εμφάνιση προεκλαμψίας.
    • Σε γυναίκες με υπερτασική νόσο της κύησης ή προεκλαμψία χωρίς σοβαρά συμπτώματα και ηλικία κύησης τουλάχιστον 37 εβδομάδων συνιστάται η άμεση περάτωση του τοκετού.
    • Σε γυναίκες με υπερτασική νόσο της κύησης και προεκλαμψία με σοβαρά συμπτώματα συστήνεται η χορήγηση θειικού μαγνησίου για τη θεραπεία ή την πρόληψη εκλαμπτικών σπασμών.
    • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη θα πρέπει να προτιμώνται συγκριτικά με τα οπιοειδή για την αντιμετώπιση του πόνου στην περίοδο της λοχείας.
  • Συστάσεις βασισμένες σε περιορισμένα ή μη ξεκάθαρα επιστημονικά δεδομένα (επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙ)
    • Συνιστάται η περάτωση της κύησης σε περιπτώσεις υπερτασικής νόσου ή προεκλαμψίας με σοβαρά συμπτώματα και ηλικία κύησης τουλάχιστον 34 εβδομάδων ή σε πρόωρη ρήξη υμένων. Ο τοκετός δεν θα πρέπει να καθυστερεί για τη χορήγηση κορτικοστεροειδών.
    • Η συντηρητική αντιμετώπιση της προεκλαμψίας με σοβαρά συμπτώματα πριν τις 34 εβδομάδες της κύησης θα πρέπει να αποφασίζεται με βάση αυστηρά κριτήρια επιλογής και σε περιβάλλον κατάλληλο για μητρική και νεογνική φροντίδα. Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν συνιστάται σε περιπτώσεις που δεν αναμένεται νεογνική επιβίωση καθώς και περιπτώσεις με επιδείνωση της κατάστασης της μητέρας ή του εμβρύου.
    • Η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά άμεσα (διάστημα 30-60 λεπτών) για την αντιμετώπιση  σοβαρής υπέρτασης με  οξεία έναρξη (συστολική αρτηριακή πίεση 160 mmHg ή περισσότερο ή διαστολική αρτηριακή πίεση 110 mmHg ή περισσότερο, ή και τα δύο).
  • Συστάσεις βασισμένες σε επιστημονικά δεδομένα προερχόμενα από απόψεις αναγνωρισμένων στο χώρο επιστημονικών εταιρειών χωρίς την παρουσία διαθέσιμων κλινικών μελετών καλής ποιότητας (επίπεδο τεκμηρίωσης ΙΙΙ)
    • Συστήνεται σε γυναίκες με υπερτασική νόσο της κύησης και απουσία πρωτεϊνουρίας να τίθεται η διάγνωση της προεκλαμψίας εάν παρουσιάζουν κάποιο από τα ακόλουθα σοβαρά χαρακτηριστικά: θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων <100Χ109/L), μειωμένη ηπατική λειτουργία όπως υποδεικνύεται από αυξημένη συγκέντρωση των ηπατικών ενζύμων στο αίμα, σοβαρό επίμονο άλγος δεξιού άνω υποχονδρίου ή επιγαστραλγία, πνευμονικό οίδημα ή κεφαλαλγία που δεν ανταποκρίνεται στην ακεταμινοφαίνη ή οπτικές διαταραχές.
    • Η επισκληρίδιος ή η ραχιαία αναισθησία θεωρείται αποδεκτή, και ο κίνδυνος επισκληριδίου αιματώματος είναι εξαιρετικά χαμηλός, σε ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων ≥70Χ103/L υπό την προϋπόθεση ότι ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι σταθερός, δεν υπάρχει άλλη επίκτητη ή συγγενής διαταραχή του μηχανισμού πήξης, η λειτουργία των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογική και ο ασθενής δεν βρίσκεται υπό αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική θεραπεία.

Βιβλιογραφία

  1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-74. (Systematic Review)
  2. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. High Risk of Preeclampsia Identification Group. BMJ 2016;353:i1753. (Systematic Review and Meta-Analysis)
  3. Kjell Haram, Jan Helge Mortensen, and Balint Nagy. Review Article. Genetic Aspects of Preeclampsia and the HELLP Syndrome. Hindawi Publishing Corporation. Journal of Pregnancy. Volume 2014, Article ID 910751, 13 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/910751
  4. Homer CS, Brown MA, Mangos G, Davis GK. Non-proteinuric pre-eclampsia: a novel risk indicator in women with gestational hypertension. J Hypertens 2008;26:295-302. (Level II-3)
  5. Thangaratinam S, Gallos ID, Meah N, Usman S, Ismail KM, Khan KS. How accurate are maternal symptoms in predicting impending complications in women with pre- eclampsia? A systematic review and meta-analysis. TIPPS (Tests in Prediction of Preeclampsia’s Severity) Review Group. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:564-73. (Systematic Review and Meta-Analysis)
  6. Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e4342. (Systematic Review and Meta-Analysis)
  7. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-7. (Level III)
  8. Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004;31:807-33, vii. (Level III)
  9. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373-84. (Level II-3)
  10. Brown CE, Cunningham FG, Pritchard JA. Convulsions in hypertensive, proteinuric primiparas more than 24 hours after delivery. Eclampsia or some other cause? J Reprod Med 1987;32:499-503. (Level III)
  11. Espinoza J. Recent biomarkers for the identification of patients at risk for preeclampsia: the role of uteroplacental ischemia. Expert Opin Med Diagn 2012;6:121-30. (Level III)
  12. P Gathiram, PhD and J Moodley, FCOG. Pre-eclampsia: its pathogenesis and pathophysiology Cardiovasc J Afr. 2016 Mar-Apr; 27(2): 71-78
  13. Gestational hypertension and preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 222. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2020;135:e237-60
  14. Poon LC, Kametas NA,Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension 2009;53:812-8. (Level II-2)
  15. Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, Rosenthal T, Ruppin E, Tamarkin M, et al. The use of aspirin to prevent pregnancy-induced hypertension and lower the ratio of thromboxane A2 to prostacyclin in relatively high risk pregnancies. N Engl J Med 1989;321:351-6. (Level I)
  16. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017;216:110-20.e6. (Systematic Review and Meta-Analysis)
  17. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L. Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: an individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017;216:121-8.e2. (Systematic Review and Meta-Analysis)
  18. Preeclampsia: Prevention. Up To Date. 2021 (21/12)
  19. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059. pub5. (Systematic Review)
  20. Bodnar LM, Catoy JM, Simhan HN, HolickMF, Powers RW, Roberts JM. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3517-22. (Level II-2)
  21. Wen SW, White RR, Rybak N, Gaudet LM, Robson S, Hague W, et al. Effect of high dose folic acid supplementation in pregnancy on preeclampsia (FACT): double blind, phase III, randomised controlled, international, multicentre trial. FACT Collaborating Group. BMJ 2018;362:k3478. (Level I)
  22. NICE guideline. Published: 25 June 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng133
  23. Balogun OA, Sibai BM. Counseling, management, and outcome in women with severe preeclampsia at 23 to 28 weeks’ gestation. Clin Obstet Gynecol 2017;60:183-9
  24. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025. (Systematic Review and Meta-Analysis)
  25. Crowther CA, Brown J, McKinlay CJD, Middleton P. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD001060. (Systematic Review)
  26. Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages from the Collaborative Eclampsia Trial. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:103-5 and Lu JF, Nightingale CH. Magnesium sulfate in eclampsia and preeclampsia: pharmacokinetic principles. Clin Pharmacokinet 2000;38:305-1
  27. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion No. 767. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019;133:e174-80. (Level III)
  28. Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks’ gestation. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2011;205:191-8. (Level III)
  29. Huang CJ, Fan YC, Tsai PS. Differential impacts of modes of anaesthesia on the risk of stroke among preeclamptic women who undergo Caesarean delivery: a population-based study. Br J Anaesth 2010;105:818-26. (Level II-3)
  30. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, et al. Risk of epidural hematoma after neuraxial techniques in thrombocytopenic parturients: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Multicenter Perioperative Outcomes Group Investigators. Anesthesiology 2017;126:1053-63.(Systematic Review)